{"id":290,"date":"2026-06-11T14:44:41","date_gmt":"2026-06-11T19:44:41","guid":{"rendered":"https:\/\/bariatrics.pe\/blog\/?p=290"},"modified":"2026-06-11T14:59:53","modified_gmt":"2026-06-11T19:59:53","slug":"higado-graso-casos-clinicos-reales","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/bariatrics.pe\/blog\/higado-graso-casos-clinicos-reales\/","title":{"rendered":"H\u00edgado graso y obesidad: casos cl\u00ednicos reales, \u00bfpor qu\u00e9 algunos pacientes mejoran y otros no?"},"content":{"rendered":"\n<p class=\"cuerpo-articulo wp-block-paragraph\">Los casos cl\u00ednicos reales \nde h\u00edgado graso y obesidad muestran algo consistente: \nel h\u00edgado graso puede mejorar, pero no con cualquier \nestrategia. La diferencia entre los pacientes que \nmejoran y los que no est\u00e1 casi siempre en el enfoque \nterap\u00e9utico, no en el paciente.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"cuerpo-articulo wp-block-paragraph\">Muchos pacientes leen \ninformaci\u00f3n, siguen indicaciones iniciales y aun \nas\u00ed no logran mejorar su h\u00edgado graso. Esto genera \nfrustraci\u00f3n y una idea equivocada: \u00abmi h\u00edgado no \nresponde\u00bb. La realidad cl\u00ednica es otra. El h\u00edgado \nsuele responder cuando el tratamiento es el correcto.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"cuerpo-articulo wp-block-paragraph\">Revisar casos cl\u00ednicos \nreales de h\u00edgado graso y obesidad permite entender \nqu\u00e9 errores se repiten, qu\u00e9 decisiones cambian el \npron\u00f3stico y por qu\u00e9 el enfoque terap\u00e9utico importa \nm\u00e1s que la motivaci\u00f3n del paciente.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"cuerpo-articulo wp-block-paragraph\">En Bariatrics vemos estos \ncasos cl\u00ednicos de h\u00edgado graso y obesidad con \nfrecuencia. Y la conclusi\u00f3n siempre es la misma: \ncuando el enfoque es correcto, el h\u00edgado responde.<\/p>\n\n\n<style>.kb-row-layout-id83_10e9c2-c0 > .kt-row-column-wrap{align-content:start;}:where(.kb-row-layout-id83_10e9c2-c0 > .kt-row-column-wrap) > .wp-block-kadence-column{justify-content:start;}.kb-row-layout-id83_10e9c2-c0 > .kt-row-column-wrap{column-gap:var(--global-kb-gap-md, 2rem);row-gap:var(--global-kb-gap-md, 2rem);max-width:806px;margin-left:auto;margin-right:auto;padding-top:var(--global-kb-spacing-xs, 1rem);padding-right:var(--global-kb-spacing-xs, 1rem);padding-bottom:var(--global-kb-spacing-xs, 1rem);padding-left:var(--global-kb-spacing-xs, 1rem);grid-template-columns:minmax(0, 1fr);}.kb-row-layout-id83_10e9c2-c0{background-color:#f5f5f5;}.kb-row-layout-id83_10e9c2-c0 > .kt-row-layout-overlay{opacity:0.30;}@media all and (max-width: 1024px){.kb-row-layout-id83_10e9c2-c0 > .kt-row-column-wrap{grid-template-columns:minmax(0, 1fr);}}@media all and (max-width: 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.kt-row-column-wrap{align-content:start;}:where(.kb-row-layout-id290_1cf52c-8b > .kt-row-column-wrap) > .wp-block-kadence-column{justify-content:start;}.kb-row-layout-id290_1cf52c-8b > .kt-row-column-wrap{column-gap:var(--global-kb-gap-md, 2rem);row-gap:var(--global-kb-gap-md, 2rem);max-width:1167px;margin-left:auto;margin-right:auto;padding-top:var(--global-kb-spacing-lg, 3rem);padding-right:var(--global-kb-spacing-md, 2rem);padding-bottom:var(--global-kb-spacing-sm, 1.5rem);padding-left:var(--global-kb-spacing-md, 2rem);grid-template-columns:minmax(0, 1fr);}.kb-row-layout-id290_1cf52c-8b{background-color:#5b6a4e;}.kb-row-layout-id290_1cf52c-8b > .kt-row-layout-overlay{opacity:0.30;}@media all and (max-width: 1024px){.kb-row-layout-id290_1cf52c-8b > .kt-row-column-wrap{max-width:736px;margin-left:auto;margin-right:auto;grid-template-columns:minmax(0, 1fr);}}@media all and (max-width: 767px){.kb-row-layout-id290_1cf52c-8b > .kt-row-column-wrap{grid-template-columns:minmax(0, 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La mayor\u00eda de las veces, fracasa el enfoque terap\u00e9utico. Cambiar ese enfoque cambia el pron\u00f3stico.\u00bb<\/p>\n\n\n\n<p class=\"has-theme-palette-9-color has-text-color has-link-color has-montserrat-font-family wp-elements-e5e7d8dd0bf33359f354dc4abf9805aa wp-block-paragraph\" style=\"font-size:14px\"><strong>Dra. Hellen Agurto Lescano<\/strong><br>Gastroenter\u00f3loga \u00b7 Endoscop\u00eda Bari\u00e1trica<br>Directora m\u00e9dica de Bariatrics<\/p>\n<\/div>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-column is-layout-flow wp-block-column-is-layout-flow\" style=\"flex-basis:25%\">\n<figure class=\"wp-block-image size-large has-custom-border\" style=\"margin-top:0;margin-bottom:0\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"683\" height=\"1024\" src=\"https:\/\/bariatrics.pe\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/05\/6217e3a0-01bb-4d31-b37c-838cc1bc9753-683x1024.jpeg\" alt=\"\" class=\"wp-image-86\" style=\"border-style:none;border-width:0%;border-top-left-radius:50%;border-top-right-radius:50%;border-bottom-left-radius:50%;border-bottom-right-radius:50%;aspect-ratio:1;object-fit:cover\" srcset=\"https:\/\/bariatrics.pe\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/05\/6217e3a0-01bb-4d31-b37c-838cc1bc9753-683x1024.jpeg 683w, https:\/\/bariatrics.pe\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/05\/6217e3a0-01bb-4d31-b37c-838cc1bc9753-200x300.jpeg 200w, https:\/\/bariatrics.pe\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/05\/6217e3a0-01bb-4d31-b37c-838cc1bc9753-768x1152.jpeg 768w, https:\/\/bariatrics.pe\/blog\/wp-content\/uploads\/2026\/05\/6217e3a0-01bb-4d31-b37c-838cc1bc9753.jpeg 832w\" sizes=\"auto, (max-width: 683px) 100vw, 683px\" \/><\/figure>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div><\/div>\n\n<\/div><\/div><\/div><\/div>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading cuerpo-articulo\">\u00bfPor qu\u00e9 ver casos reales cambia la comprensi\u00f3n del paciente?<\/h2>\n\n\n\n<p class=\"cuerpo-articulo wp-block-paragraph\">Los datos cient\u00edficos \nexplican el qu\u00e9. Los casos cl\u00ednicos reales explican \nel por qu\u00e9. Ver escenarios concretos ayuda a los \npacientes a identificar en qu\u00e9 punto est\u00e1n y qu\u00e9 \ndecisiones pueden cambiar su pron\u00f3stico.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"cuerpo-articulo wp-block-paragraph\">Los siguientes casos son \nrepresentativos de situaciones frecuentes en la \npr\u00e1ctica cl\u00ednica. No corresponden a pacientes \nidentificables sino a <strong>patrones cl\u00ednicos \nreales<\/strong> que se repiten con frecuencia.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading cuerpo-articulo\">Caso cl\u00ednico 1: obesidad sin s\u00edntomas, h\u00edgado graso avanzado no diagnosticado<\/h2>\n\n\n\n<p class=\"cuerpo-articulo wp-block-paragraph\">Paciente mujer, 48 a\u00f1os. \nObesidad de larga data. Sin molestias digestivas. \nEx\u00e1menes generales previos considerados normales. \nAcude por cansancio persistente que atribuye al \ntrabajo.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"cuerpo-articulo wp-block-paragraph\">La evaluaci\u00f3n m\u00e9dica \ndirigida revela:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list cuerpo-articulo\">\n<li>\u2713 Acumulaci\u00f3n importante de grasa hep\u00e1tica<\/li>\n\n\n\n<li>\u2713 Signos de inflamaci\u00f3n hep\u00e1tica activa<\/li>\n\n\n\n<li>\u2713 Alteraciones metab\u00f3licas silenciosas no detectadas antes<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"cuerpo-articulo wp-block-paragraph\">Nunca hab\u00eda sido evaluada \nespec\u00edficamente por su h\u00edgado. La obesidad fue tratada \ndurante a\u00f1os como un problema de peso, no como un \nfactor de riesgo hep\u00e1tico.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"cuerpo-articulo wp-block-paragraph\"><strong>Aprendizaje cl\u00ednico<\/strong>: \nla ausencia de s\u00edntomas retras\u00f3 el diagn\u00f3stico a\u00f1os. \nTras iniciar un tratamiento integral de la obesidad \ncon seguimiento m\u00e9dico continuo, se logr\u00f3 mejor\u00eda \nprogresiva de la salud hep\u00e1tica.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading cuerpo-articulo\">Caso cl\u00ednico 2: \u00abbaj\u00e9 de peso, pero mi h\u00edgado no mejor\u00f3\u00bb<\/h2>\n\n\n\n<p class=\"cuerpo-articulo wp-block-paragraph\">Paciente var\u00f3n, 52 a\u00f1os. \nObesidad con diagn\u00f3stico previo de h\u00edgado graso. \nHab\u00eda logrado bajar de peso con dietas intermitentes \nen varias ocasiones, pero el peso siempre se \nrecuperaba y la grasa hep\u00e1tica persist\u00eda.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"cuerpo-articulo wp-block-paragraph\">El an\u00e1lisis cl\u00ednico \nrevel\u00f3 que:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list cuerpo-articulo\">\n<li>\u2713 La reducci\u00f3n de peso era transitoria sin impacto metab\u00f3lico sostenido<\/li>\n\n\n\n<li>\u2713 No exist\u00eda seguimiento m\u00e9dico estructurado entre intentos<\/li>\n\n\n\n<li>\u2713 El h\u00edgado no hab\u00eda mejorado a pesar de las p\u00e9rdidas de peso repetidas<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"cuerpo-articulo wp-block-paragraph\"><strong>Aprendizaje cl\u00ednico<\/strong>: \nla reducci\u00f3n de peso aislada, sin impacto metab\u00f3lico \nsostenido, no siempre mejora el h\u00edgado. Al cambiar \na un enfoque m\u00e9dico integral con estrategias orientadas \na mecanismos metab\u00f3licos y seguimiento, el h\u00edgado \ncomenz\u00f3 a mostrar mejor\u00eda progresiva y sostenida.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading cuerpo-articulo\">Caso cl\u00ednico 3: tratamiento sin seguimiento, oportunidad perdida<\/h2>\n\n\n\n<p class=\"cuerpo-articulo wp-block-paragraph\">Paciente mujer, 45 a\u00f1os. \nObesidad con diagn\u00f3stico temprano de h\u00edgado graso. \nRecibi\u00f3 indicaciones iniciales adecuadas, pero sin \ncontroles posteriores. Abandon\u00f3 el seguimiento al \nsentirse mejor.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"cuerpo-articulo wp-block-paragraph\">A\u00f1os despu\u00e9s regresa con:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list cuerpo-articulo\">\n<li>\u2713 Progresi\u00f3n significativa del da\u00f1o hep\u00e1tico<\/li>\n\n\n\n<li>\u2713 Aparici\u00f3n de fibrosis incipiente<\/li>\n\n\n\n<li>\u2713 Opciones terap\u00e9uticas m\u00e1s limitadas que en el momento inicial<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"cuerpo-articulo wp-block-paragraph\"><strong>Aprendizaje cl\u00ednico<\/strong>: \nel h\u00edgado graso es una enfermedad evolutiva. Sin \nseguimiento, el tiempo juega en contra. El tratamiento \ntard\u00edo limita las opciones terap\u00e9uticas disponibles.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading cuerpo-articulo\">\u00bfQu\u00e9 tienen en com\u00fan estos casos?<\/h2>\n\n\n\n<p class=\"cuerpo-articulo wp-block-paragraph\">Desde el punto de vista \ncl\u00ednico, estos escenarios comparten errores frecuentes \nque se repiten en muchos pacientes:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list cuerpo-articulo\">\n<li>\u2713 Subestimar el impacto de la obesidad sobre el h\u00edgado<\/li>\n\n\n\n<li>\u2713 Esperar s\u00edntomas para actuar cuando ya es m\u00e1s tard\u00edo<\/li>\n\n\n\n<li>\u2713 Tratar el peso sin tratar el metabolismo de fondo<\/li>\n\n\n\n<li>\u2713 Abandonar el seguimiento m\u00e9dico al sentirse mejor<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"cuerpo-articulo wp-block-paragraph\">La evidencia cient\u00edfica \nactual confirma que <strong>estos errores empeoran \nel pron\u00f3stico hep\u00e1tico<\/strong> de forma consistente \ny medible.<\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading cuerpo-articulo\">\u00bfQu\u00e9 dice la ciencia sobre estos escenarios?<\/h2>\n\n\n\n<p class=\"cuerpo-articulo wp-block-paragraph\">Los indicadores de calidad \npropuestos por la American Gastroenterological \nAssociation enfatizan que el tratamiento moderno \nde la obesidad debe:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list cuerpo-articulo\">\n<li>\u2713 Incluir evaluaci\u00f3n espec\u00edfica de \u00f3rganos afectados como el h\u00edgado<\/li>\n\n\n\n<li>\u2713 Ser sostenido en el tiempo con seguimiento estructurado<\/li>\n\n\n\n<li>\u2713 Ajustarse seg\u00fan la respuesta cl\u00ednica real del paciente<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"cuerpo-articulo wp-block-paragraph\">Los casos cl\u00ednicos reales \nconfirman lo que la evidencia ya demostr\u00f3. <strong>No \nes coincidencia. Es patr\u00f3n cl\u00ednico repetible.<\/strong><\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading cuerpo-articulo\">\u00bfC\u00f3mo evitamos estos errores en Bariatrics?<\/h2>\n\n\n\n<p class=\"cuerpo-articulo wp-block-paragraph\">En Bariatrics, estos \nescenarios se previenen con un enfoque cl\u00ednico \nclaro desde el primer d\u00eda:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list cuerpo-articulo\">\n<li>\u2713 La obesidad se eval\u00faa siempre como enfermedad cr\u00f3nica con impacto hep\u00e1tico<\/li>\n\n\n\n<li>\u2713 El h\u00edgado se considera desde el inicio, no cuando hay s\u00edntomas<\/li>\n\n\n\n<li>\u2713 El tratamiento se ajusta seg\u00fan evoluci\u00f3n cl\u00ednica real<\/li>\n\n\n\n<li>\u2713 El seguimiento no se negocia: es parte del tratamiento<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p class=\"cuerpo-articulo wp-block-paragraph\"><strong>No buscamos \ncambios r\u00e1pidos. Buscamos cambios que protejan \n\u00f3rganos y modifiquen el pron\u00f3stico.<\/strong><\/p>\n\n\n\n<h2 class=\"wp-block-heading cuerpo-articulo\">El h\u00edgado responde cuando el enfoque es correcto<\/h2>\n\n\n\n<p class=\"cuerpo-articulo wp-block-paragraph\">Los casos cl\u00ednicos reales \nmuestran algo consistente: el h\u00edgado graso puede \nmejorar, pero no con cualquier estrategia. La \ndiferencia no est\u00e1 en el paciente. Est\u00e1 en c\u00f3mo \nse trata la obesidad.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"cuerpo-articulo wp-block-paragraph\"><strong>Cuando el enfoque \nes correcto, el tiempo trabaja a favor. Cuando no \nlo es, trabaja en contra.<\/strong> Y esa diferencia \ndefine el pron\u00f3stico hep\u00e1tico a largo plazo.<\/p>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-group bariatrics-cta-intermedio\"><div class=\"wp-block-group__inner-container is-layout-constrained wp-block-group-is-layout-constrained\">\n<p class=\"cta-eyebrow wp-block-paragraph\">Evaluaci\u00f3n m\u00e9dica integral<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">M\u00e1s all\u00e1 del peso, conoce tu salud real<\/h3>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Una evaluaci\u00f3n m\u00e9dica integral te dar\u00e1 respuestas claras sobre tu salud metab\u00f3lica, hep\u00e1tica y digestiva. Con base cient\u00edfica, experiencia cl\u00ednica y acompa\u00f1amiento real.<\/p>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-buttons is-content-justification-center is-layout-flex wp-container-core-buttons-is-layout-fe48e5de wp-block-buttons-is-layout-flex\">\n<div class=\"wp-block-button\"><a class=\"wp-block-button__link wp-element-button\" href=\"#agendar-consulta\">Agendar evaluaci\u00f3n m\u00e9dica<\/a><\/div>\n<\/div>\n<\/div><\/div>\n\n\n\n<div style=\"font-family:'Montserrat',sans-serif;\n            max-width:860px;\n            margin:0 auto;\n            padding:32px 0 16px 0;\n            border-top:1px solid #e0ddd5;\">\n\n  <p style=\"font-size:11px;\n             font-weight:600;\n             letter-spacing:0.18em;\n             color:#5b6a4e;\n             text-transform:uppercase;\n             margin-bottom:16px;\">\n    \ud83d\udcd6 Lee tambi\u00e9n\n  <\/p>\n\n  <p style=\"margin:0 0 10px 0;\">\n    <a href=\"https:\/\/bariatrics.pe\/blog\/tratamientos-higado-graso-pronostico\"\n       style=\"color:#5b6a4e;font-size:16px;\n              text-decoration:none;\n              border-bottom:1px solid #5b6a4e;\n              padding-bottom:2px;\">\n      \u2192 \u00bfQu\u00e9 tratamientos cambian el pron\u00f3stico del h\u00edgado graso? (Blog 13)\n    <\/a>\n  <\/p>\n\n  <p style=\"margin:0 0 10px 0;\">\n    <a href=\"https:\/\/bariatrics.pe\/blog\/higado-graso-reversible-cuando\"\n       style=\"color:#5b6a4e;font-size:16px;\n              text-decoration:none;\n              border-bottom:1px solid #5b6a4e;\n              padding-bottom:2px;\">\n      \u2192 H\u00edgado graso: cu\u00e1ndo es reversible (Blog 12)\n    <\/a>\n  <\/p>\n\n  <p style=\"margin:0 0 10px 0;\">\n    <a href=\"https:\/\/bariatrics.pe\/blog\/obesidad-sin-seguimiento-medico\"\n       style=\"color:#5b6a4e;font-size:16px;\n              text-decoration:none;\n              border-bottom:1px solid #5b6a4e;\n              padding-bottom:2px;\">\n      \u2192 Tratar la obesidad sin seguimiento m\u00e9dico (Blog 5)\n    <\/a>\n  <\/p>\n\n  <p style=\"margin:0 0 10px 0;\">\n    <a href=\"https:\/\/bariatrics.pe\/blog\/\"\n       style=\"color:#5b6a4e;font-size:16px;\n              text-decoration:none;\n              border-bottom:1px solid #5b6a4e;\n              padding-bottom:2px;\">\n      \u2192 Tratamiento m\u00e9dico de la obesidad (P\u00e1gina Pilar)\n    <\/a>\n  <\/p>\n\n  <p style=\"margin:0 0 10px 0;\">\n    <a href=\"https:\/\/bariatrics.pe\/blog\/errores-tratamiento-higado-graso\/\"\n       style=\"color:#5b6a4e;font-size:16px;\n              text-decoration:none;\n              border-bottom:1px solid #5b6a4e;\n              padding-bottom:2px;\">\n    \u2192 Errores frecuentes en el tratamiento del h\u00edgado graso (Blog 15)\n   <\/a>\n  <\/p>\n\n<\/div>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-group bariatrics-bloque-pilar\"><div class=\"wp-block-group__inner-container is-layout-constrained wp-block-group-is-layout-constrained\">\n<p class=\"pilar-eyebrow wp-block-paragraph\">Hub Educativo<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">Explora el tratamiento moderno de la obesidad<\/h3>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Profundiza en nuestro enfoque integral: medicina basada en evidencia, salud digestiva y resultados reales que van m\u00e1s all\u00e1 del peso.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"has-text-align-center pilar-link wp-block-paragraph\"><a href=\"\/blog\/\">Ir al Hub Educativo \u2192<\/a><\/p>\n<\/div><\/div>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-group bariatrics-referencias\"><div class=\"wp-block-group__inner-container is-layout-constrained wp-block-group-is-layout-constrained\">\n<p class=\"refs-title wp-block-paragraph\">Referencias bibliogr\u00e1ficas<\/p>\n\n\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>American Gastroenterological Association. Quality indicators for anti-obesity pharmacotherapy. <em>Gastroenterology<\/em>. 2025;169:1537\u20131546.<\/li>\n\n\n\n<li>World Health Organization. <em>Obesity and overweight<\/em>. Actualizaci\u00f3n vigente.<\/li>\n\n\n\n<li>Pan American Health Organization. <em>Obesity and metabolic diseases in Latin America<\/em>.<\/li>\n\n\n\n<li>Instituto Nacional de Estad\u00edstica e Inform\u00e1tica \u2013 Per\u00fa. <em>Indicadores de salud nutricional en la poblaci\u00f3n adulta peruana<\/em>. ENAHO.<\/li>\n<\/ol>\n<\/div><\/div>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-group bariatrics-disclaimer\"><div class=\"wp-block-group__inner-container is-layout-constrained wp-block-group-is-layout-constrained\">\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><strong>Aviso m\u00e9dico:<\/strong> Este contenido es de car\u00e1cter educativo e informativo. No sustituye la consulta m\u00e9dica personalizada ni una evaluaci\u00f3n cl\u00ednica individual. Si tienes preguntas sobre tu salud, te recomendamos agendar una cita con un profesional m\u00e9dico de confianza.<\/p>\n<\/div><\/div>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\"><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Los casos cl\u00ednicos reales de h\u00edgado graso y obesidad muestran algo consistente: el h\u00edgado graso puede mejorar, pero no con cualquier estrategia. La diferencia entre los pacientes que mejoran y los que no est\u00e1 casi siempre en el enfoque terap\u00e9utico, no en el paciente. 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